Некоторые размышления о проблеме нарциссизма в психоаналитической практике
https://bgsp.edu/working-preoedipal-states-mind/“Это, мы повторяем, является непременным условием для разрешения паттерна: доведение до сознания первоначального опыта и разрядка агрессивных импульсов в новых чувствах, мыслях и языке”.
– Спотниц
Я хотел бы поговорить с вами о серьезной проблеме установления терапевтического контакта с пациентами, страдающими от более примитивных расстройств, которые психоанализ стал классифицировать как доэдиповы состояния ума. Здесь мы рассматриваем проблемы, которые возникли в раннем возрасте, когда ребенок находился в процессе формирования разума, с помощью которого он мог бы безопасно содержать и развивать самые глубокие и обширные переживания жизни. Это то, с чем всем нам приходилось бороться, и ясно, что в каждом из нас есть остатки доэдипова опыта - и действительно, трудно представить хорошую жизнь без доступа к этим глубоким, а порой и интенсивным переживаниям бытия живым. Большинство из нас могут войти в контакт с ними и развить их в своей интимной жизни и творчестве. Но также ясно, что некоторые люди ограничены формой взаимоотношений, сложившейся на раннем этапе жизни, и что это мешает им развивать более целостное самоощущение и устанавливать и поддерживать приносящие удовлетворение отношения с другими людьми. Франко Де Маси пишет:
Как только общение матери и ребенка прерывается, те, кому суждено стать психотиками, попадают в диссоциированный мир психической замкнутости не только в качестве защиты от тревоги пустоты, но и ради удовольствия испытать иллюзорную самодостаточность, всемогущество, которое делает возможным все. Разрушение смысла, происходящее при абстиненции, все больше отдаляет ребенка от возможности извлекать уроки из эмоционального опыта, чему способствует материнское присутствие, и порождает зависимость от всемогущей системы, основанной на ложных конструкциях.
Что происходит в сознании человека, который ограничен этими способами существования? Каковы наши наилучшие предположения о том, как развились эти состояния ума, и, наконец, и, конечно, в некотором смысле, самое важное, что можно с этим сделать? Как можно достучаться до людей, которые испытывают такую ужасную боль?
У меня сложилось сильное впечатление, что слова Курта Левина жизненно важны для нас, поскольку мы продолжаем это начинание – нет ничего более практичного, чем хорошая теория. Хорошая психоаналитическая психотерапия основывается на фундаменте теории – и лучшая теория, конечно, была создана терапевтами, которые привели свой опыт общения с пациентами в определенную форму. Если у нас есть хоть какая-то надежда достичь трудных состояний ума, то мы должны разобраться с психоаналитической теорией и усвоить ее. Мы снова думаем о теории нарциссизма.
Я собираюсь сделать предположение, что большинство из нас хорошо знакомы с зачатками психоанализа. Под этим я подразумеваю открытие Фрейдом динамического бессознательного, силы сновидений, инфантильной сексуальности и разработку теории либидо. Другими словами, я собираюсь считать само собой разумеющимся, что люди хорошо понимают невротические состояния психики, с которыми боролся Фрейд, когда разрабатывал психоаналитический метод. Центральными в его методе на этапе его развития были концепции сопротивления и переноса. Классическая психоаналитическая практика основывалась на идее, что каждое человеческое существо было обеспокоено конфликтом между желанием удовольствия и реальностью, что с другими людьми приходилось договариваться, чтобы получить это удовольствие. Невротические расстройства - это, по сути, проблемы с конфликтом - желания, которые люди боятся осознать и поэтому загнали в другую часть своего разума. Эту часть психики Фрейд описывал как динамическое бессознательное и видел в этом задачу психоанализа – вернуть людей в контакт с их отвергнутыми желаниями - сделать сознательным то, что было бессознательным. Устраняя вытеснение, Фрейд надеялся, что у людей будет больше возможностей выбора в своей жизни. С концепцией переноса Фрейд открыл доступ к глубинным способам родства людей друг с другом и позволил психоаналитику установить контакт с нарушенными паттернами отношений здесь-и-сейчас в аналитической ситуации. Перенос стал центральным в психоаналитической технике. Задача психоаналитической ситуации состояла в том, чтобы создать условия для роста и развития переноса до тех пор, пока врач не сможет использовать эти развивающиеся отношения, чтобы показать пациенту, насколько живы его страдания в настоящем времени – предоставить им четкие доказательства их саморазрушительных моделей отношений, которые, как мы надеемся, дадут им возможность вступить в более удовлетворяющие отношения с самим собой и другими.
А потом случилась беда. Психоаналитики обнаружили, что были люди, которым не становилось лучше. Что были люди, которым не помогли интерпретации, ориентированные на понимание, данные им. Люди, которые отказывались от зависимых отношений с аналитиком и, по-видимому, не развивали позитивный перенос, считались необходимыми для успешного лечения. Именно опыт работы аналитиков с этими пациентами – одних Фрейд описывал как шизофреников, других как ипохондриков – привел к теоретизации нарциссизма. Я хотел бы процитировать Джозефа Сэндлера: “У шизофреников проявляются две фундаментальные характеристики: мания величия и соответствующее отсутствие интереса к внешнему миру. Замкнутость шизофреника отличается как по характеру, так и по степени от невротической. В ходе анализа показано, что невротик поддерживает эротические отношения с воображаемым объектом, если не с реальным; шизофреник, напротив, отводит интерес от внешнего мира, не вкладывая средства в объекты фантазии ”.
Вы можете видеть проблему. Психоанализ работал, вовлекая пациента в повторение опыта ранней жизни и постепенно знакомя его с конфликтной природой его отношений с любимыми людьми. Нарциссический пациент поставил это в тупик. Создавалось впечатление, что эти пациенты были настолько поглощены самими собой – то, что Фрейд в то время описал бы как избыток эго-либидо, – что их способность устанавливать контакт с аналитиком была весьма проблематичной. Хорошо известно, что Фрейд насмехался над такого рода пациентами и считал их недостижимыми с помощью психоаналитического метода. Но, возможно, его насмешки были дверью к открытию чего-то? Потому что с этого времени история психоанализа становится борьбой с агрессией. С этого времени именно агрессия выходит на центральное место в психоаналитическом мышлении. На пике своего теоретизирования Фрейд трансформирует свои идеи о раннем конфликте между сексом и голодом в более грандиозную схему противостояния жизни и смерти – и благодаря этому мы поняли, что в каждом из нас существует конфликт между чем-то, что связывает вещи воедино (Эрос), и тем, что может разорвать вещи на части (Танатос).
С агрессией необходимо бороться. Чем более встревожен пациент, тем важнее разобраться с проблемами агрессии. Фрейд описывал пациента с эдиповым расстройством как борющегося с сексуальным желанием в контексте трех человек – двух родителей и ребенка. Эта борьба в основном сосредоточена на управлении конфликтом и соперничеством. В доэдипальной сфере проблемы более серьезны – они касаются выживания. Они касаются формирования сознания, в котором позже может возникнуть конфликт. Проблемы сосредоточены вокруг безопасности и целостности или фрагментации и хаоса. И на самом раннем этапе они касаются двух человек – ребенка и того, кто ухаживает за ним в первую очередь; обычно это их мать.
Пациент с нарциссизмом, похоже, страдает от чего-то, что пошло не так на этом раннем этапе жизни. Когда Карл Абрахам размышлял над идеей психоза, он говорил о пациентах-психотиках, страдающих из-за "разрушения" способности к сексуальному переносу и проблемы отсутствия “надлежащей способности переносить свое либидо во внешний мир”. Мелани Кляйн отметила эту проблему с агрессией, когда написала: “пациент отделил те части себя, то есть своего эго, которые он считал опасными и враждебными по отношению к аналитику. Он направил свои деструктивные импульсы от своего объекта к своему эго, в результате чего части его эго временно прекратили свое существование … если бы он мог снова создать внутри себя доброе сердце, он укрепил бы и интегрировал свое эго, меньше боялся бы своих деструктивных импульсов; фактически, он мог бы сохранить себя и аналитика ”
Я хотел бы предложить еще два способа размышления об этом, исходя из концептуализации двух других великих психоаналитиков примитивных состояний разума – Уилфреда Биона и Гарольда Сирлза. Теория ‘сдерживания’ Биона, разработанная на основе его собственных проблем с лечением психотических пациентов, позволяет нам задуматься о том, как возникает психотический разум. Он говорит о младенце, полном неуправляемых, хаотичных, немыслимых переживаний. Если младенец может вызвать у матери эти мощные переживания и если ей удается чувствовать, переживать и сдерживать их, то это помогает младенцу развивать и растить свое собственное внутреннее пространство, свое собственное безопасное место, свой собственный разум. Эта живая, дышащая внутренняя мать, установленная внутри, является эталоном, из которого можно вырастить разум.
Но когда опекун постоянно не в состоянии выносить проекции ребенка; не в состоянии думать об их страданиях, тогда важны слова Майкла Эйгена: “Но что, если ребенок замкнется в себе, наткнется на стену или усилит тревогу или враждебность? Что, если, используя терминологию Биона, объект нетерпим к проективной идентификации? Что, если воспитатель не может позволить чувствам ребенка повлиять на нее или реагирует деструктивно? Что, если худшее, что может почувствовать ребенок, не может проникнуть в другого человека для модификации или психической переделки? Что, если другой человек отвергает это воздействие, эвакуирует его, не может его вынести или у него нет оборудования для его обработки? Что, если чувствам ребенка некуда деться или они причиняют боль?
Когда ребенку не удается проникнуть в сознание матери, ему некуда идти, кроме как в свой собственный разум, и, что интересно, не в одиночестве, а скорее с мучительным ощущением пустоты. Настоящее отсутствие. Глубокая рана. Черная дыра, которая угрожает поглотить их. Засосать их во тьму. Пациенты, о которых мы пытаемся думать, разработали способ борьбы с этим – создали мощные барьеры, чтобы защитить себя от ужасного чувства пустоты. Это лежит в основе нарциссического расстройства. Барьеры, крепости, бастионы против невыразимой боли. Когда Гарольд Сирлз описывает психотическое состояние, он выдвигает идею, что пациент с психозом не вступил в симбиотические отношения с тем, кто ухаживает за ним, и именно это заставляет его чувствовать себя вне жизни. Симбиотические отношения - это та важная часть младенчества, когда мы сливаемся с нашей матерью, погружены в глубокую взаимосвязь, которая позволяет нам развивать то, что Винникотт называет "продолжением бытия‘. Именно здесь мы формируем представление о том, что значит быть живыми, основу самооценки, которая позволяет нам уверенно выходить в мир сложных отношений. Если вы не можете попасть ‘внутрь’, вы теряетесь снаружи, и вся энергия направляется на выживание.
Я надеюсь, что это хоть в чем-то передало ужасное положение, в котором находятся пациенты, страдающие от доэдиповых расстройств. И еще раз напомнило нам о том, как трудно бывает достичь этих состояний ума терапевтическим путем. Теперь мы должны рассмотреть инструменты, которые Современный психоанализ предлагает нам как способы достижения этих примитивных состояний ума.
Работа Спотница прагматична. Он отмечает "барьеры’, которые были установлены пациентами, страдающими нарциссическими расстройствами, и чувствует, что для достижения людей необходимо что-то еще, кроме интерпретации. Поскольку расстройство локализуется в раннем возрасте, он намеревается разработать новые способы достижения этих состояний ума. Возможно, наиболее важным из них является эмоциональное общение. Предлагать эмоциональное общение - это не предлагать детальное понимание конфликта пациента, а скорее предлагать вмешательства, которые позволяют пациенту говорить все больше и больше. В современном психоанализе есть идея, что аналитик должен позиционировать себя так, чтобы способствовать росту связи. Развивающийся нарциссический перенос является результатом тщательно выстроенной эмоциональной коммуникации, то есть аналитик представляет себя как можно ближе к опыту пациента. Это попытка снова открыть дверь к человеческим отношениям. Будучи похожим на пациента, не слишком отличаясь от него, аналитик постепенно высвобождает сопротивление пациента контакту и позволяет чувствам, которые до сих пор были изолированы в нарциссических анклавах, привязаться к другому человеку. Временами современная литература более прямолинейна – в ней говорится о том, что пациент охвачен невыраженной агрессией, которую он не смог выразить по отношению к своим объектам, и аналитик позволяет этой ярости быть направленной на них, тем самым открывая путь к установлению отношений. Но важно отметить, что современная психоаналитическая работа заключается не только в выражении ярости - целью этого выражения является открытие путей к установлению связи, к взаимоотношениям с другим человеком.
Функционирование контакта - еще одна важная концепция при подходе к доэдипальному пациенту. Аналитик старается максимально соответствовать желаниям пациента - не выходить за рамки того, о чем его просят. Интерпретацию в неподходящее время можно рассматривать как перекармливание, и аналитик учится реагировать соответствующей дозой вмешательства. Все это рассматривалось в еще более ранние времена Майклом Балинтом, когда он говорил об аналитике как о "ненавязчивом объекте’. Я надеюсь, вы понимаете, что вмешательства направлены на поощрение возвращения к объектным отношениям.
Все это, конечно, следует рассматривать через призму контрпереноса. Всем нам ясно, что по мере того, как психоанализ переходит к рассмотрению более серьезных нарушений, контрперенос становится все более центральным в лечении. Это инструмент, который позволяет нам рассмотреть, как мы можем использовать все современные психоаналитические инструменты – контактное функционирование, объединение, рефлексию, наведение мостов, изоляцию. Чем больше пациент обеспокоен, тем больше требуется самооценка аналитика. Это всегда напоминает мне строчку из монолога, которая открывала фильм Терренса Малика “Тонкая красная линия”: "нам негде спрятаться, кроме как друг в друге". Контрперенос не является препятствием – сейчас он считается королевской дорогой к бессознательному. Современный психоанализ помогает нам с его рассмотрением объективного контрпереноса – идеи о том, что большая часть того, что происходит с пациентами с расстройствами, заключается в том, что пациент "индуцирует" у аналитика свои разделенные чувства. Аналитик, прорабатывающий чувства пациента в его собственном сознании, детально изучающий его собственные реакции, - это техника, которая требует наибольшей работы и позволит другим техникам стать эффективными контактами, способствующими изменению, а не мертвой интеллектуализацией по прибытии.
Важно помнить, что у всех нас есть очаги доэдипальных расстройств и что на каком-то этапе каждой терапии они становятся препятствиями, которые необходимо устранить. Однако это совсем другая история, когда пациенты борются преимущественно с проблемами, описанными выше, и краткий экскурс в теорию важен, поскольку теория - это способ рассказать хорошую историю о сложности этих пациентов.
Наконец, это важно, потому что нарциссические проблемы - это проблемы с терпимостью к различиям. Цель нашей сегодняшней теоретической конструкции - предложить нам другую позицию по отношению к пациенту. Ненавязчивая позиция, предлагаемая пациенту или группе, обеспечение симбиотических отношений на службе развития пациента, проистекает из способности аналитика отличаться от других. Мы не встречаем нарциссизм нарциссизмом. Мы всегда должны стоять одной ногой в нашей теории, в наших размышлениях о наших пациентах, чтобы открылась дверь к чему-то новому. Чему-то более удовлетворяющему. Что-то более живое.